Целикация

Общее

• Хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки в результате непереносимости белка глютена (глиадина) и синдромом нарушенного всасывания
• Целиакия с типичным течением развивается в любом возрасте, сопровождается поражением желудочно-кишечного тракта, яркой гастроинтестинальной симптоматикой (абдоминальными болями, нарушением консистенции и объема стула, рвотой, метеоризмом) и различной степенью синдромом нарушенного всасывания
• Патогенез: наследственные нарушения, избыточный бактериальный рост, воспалительные процессы тонкого кишечника
• Осложнения: атрофия, дефицитные состояния

Жалобы и анамнез

Гастроинтестинальные симптомы

• Вздутие живота, тяжесть, периодические боли
• Метеоризм, газообразование, урчание
• Спазмы в животе, колики
• Нарушение консистенции и объема стула: жидкий стул, обильный, пенистый, жирный, с резким запахом, нередки бывают запоры
• Нарушение аппетита
• Тошнота, рвота
• Пародонтоз, гингивит, стоматит
• Бессимптомные отклонения биохимических показателей крови, повышение билирубина за счет неконъюгированной фракции, холестерина, дискинезия желчного пузыря, холестаз, жировая дистрофия печени, умеренная гепатомегалия

Внекишечные симптомы:

• Поражения кожи: герпетиформный и буллезный дерматит, псориаз, атопический нейродермит, алопеция, угревая болезнь, сухость кожи, трещины слизистых, заеды в углах рта
• Нарушение костного метаболизма: остеопороз, остеомаляция, деформация и спонтанные переломы костей, некариозные поражения зубов и т.д.
• Изолированная железодефицитная анемия
• Репродуктивные расстройства: нарушение и отсутствие менструаций, бесплодие, спонтанные аборты, привычное невынашивание беременности у женщин, вторичное бесплодие у мужчин.
• Нарушения эндокринной системы: аутоиммунный тиреоидит
• Нарушение белкового обмена: снижение массы тела, отеки
• Нарушение витаминного обмена: дефицит витаминов группы В, жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К
• Геморрагический синдром за счет значительного дефицита витаминов С, Р, К

Клиника

• Кожные покровы чистые. ЛУ не увеличены
• Язык чистый, влажный
• Живот мягкий, болезненный в околопупочной области,
  нижней и средней трети живота справа и слева
• Отдельные петли кишечника утолщены. Урчание при пальпации
• Печень и селезенка не увеличены
• Симптомов раздражения брюшины нет. Мышечной защиты нет

Обследование

Обязательные исследования

• ОАК. ОАМ
• АСТ. АЛТ. ЩФ. ГГТ. Билирубин общий
• Амилаза. Амилаза панкреатическая. Липаза
• Глюкоза. Холестерин
• Общий белок. Белковые фракции. Гамма-глобулины
• Железо сыв. Ферритин. Трансферрин
• Антитела IgA и IgG к эндомизию anti-EMA, ретикулину anti-Ret, глиадину anti-DGP, тканевой трансглутаминазе anti-TG2 ДО назначения безглютеновой диеты
• HLA-типирование DQ2/DQ8
• Колоноскопия с биопсией
• Гастроскопия с биопсией из глубоких отделов 12пк
• УЗИ брюшной полости
• Копрограмма. Скрытая кровь
• Бактериологическое исследование фекалий
• Кальпротектин
• Панкреатическая эластаза
• Тест на лактазную недостаточность

Дополнительные исследования

• Электролиты: Na, K, Cl, Ca, Mg
• Витамин В12. Фолиевая кислота
• ТТГ. Т3 свободный. Т4 свободный. АТ-ТПО. АТ-ТГ
• УЗИ щитовидной железы
• Внутрижелудочная рН-метрия
• Пассаж бария
• Капсульная эндоскопия
• КТ/МРТ с контрастированием
• Рентгеновская денситометрия с определением минеральной плотности
• Суточная моча на катехоламины
• Консультации специалистов: психотерапевт, эндокринолог, стоматолог, дерматолог, гинеколог, невролог, отоларинголог

Дифдиагноз

• Гастриты и дуодениты
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• Панкреатит с секреторной недостаточностью
• Мальадсорбция
• Холецистит. Билиарная дисфункция
• Аппендицит
• КИНЭ. Иерсиниоз
• Колиты различного генеза
• Язвенный колит. Болезнь Крона
• Дивертикулярная болезнь
• Синдром раздраженного кишечника. Дискинезия кишечника
• Синдром избыточного бактериального роста
• Грыжи живота, паховые грыжи
• Аднекситы
• Опухоли кишечника и малого таза
• Лимфома кишечника
• Болезнь Уиппла
• Лактазная недостаточность

Лечение

• Изменение образа жизни и питания
• Диета №4, low FODMAP, безглютеновая, безлактозная, индивидуальная, с учетом непереносимости глютена
• Оценка рациона с помощью Трекера питания и дефицитов
• Исключаются продукты, содержащие глютен: пшеница, рожь, ячмень, овес
• Лечебное питание для восстановления слизистой, компенсации дефицитов
• Длительность лечения – неопределенно долго
• Коррекция микрофлоры кишечника – пробиотики:
  Lactobacillus spp/Bifidobacterium spp 10*9КОЕ ×1 ×30
• Профилактика дефицитных состояний:
  Глюконат кальция 2,0 ×3 ×10
  Фолиевая кислота 2 мг ×3 ×10
  Поливитамины (В, С, Е, Д, А)
  Микроэлементы (калий, кальций, фосфор, железо, магний, йод, селен, хром, цинк)
• Коррекция внутриполостного пищеварения – ферменты:
  Панкреатин 25 000 ЕД ×2 ×10
• Цитопротектор для восстановления нарушенной проницаемости эпителиального барьера слизистой и устранения субклинического воспаления
  Ребамипид (Ребагит) 100 мг х3 х60
• Коррекция водно-электролитного баланса – электролиты:
  Глюкоза 5 мл 40% в/в
  Регидрон 1 л/сут. ×3-5
  Гидровит 200 мл ×2 ×3-5
• Коррекция диарейного синдрома:
  Лоперамид 2 мг х1 х3-5
• Декотаминация кишечника – противомикробные:
  Рифаксимин 200 мг х3 х7
  Нифураксозид 200 мг х4 х5-7
• Коррекция желчевыделения для нормализации билиарного транспорта, купирования синдрома холестаза и устранения гипомоторики желчевыводящих путей:
  УДХК (Урсосан) 250-500 мг х1-2 х10-30

Подробнее читайте в книге доктора Вялова «СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ», где вы найдете подробные схемы терапии всех внутренних болезней

Лекарства

• Ребамипид Ребагит
• УДХК (Урсосан)
• Спазмолитики
• Гастропротекторы
• Ферменты
• Противодиарейные
• Антибиотики

Классификация МКБ-10

K90.0